Hvor langt er du på vei? Prøv vår svangerskapskalkulator
Eneggede tvillinger

Éneggede tvillinger (monozygote) – Er det noen risiko for barna eller mor?

Faktisk er det slik at alle tvilling-graviditeter betraktes som å ha høy risiko for komplikasjoner og én viktig risikofaktor er knyttet til om tvillingene bare har én morkake som de må dele på. Dette er en tilstand som bare gjelder for de éneggede tvillingene. For å forklare hvorfor, blir det mer forståelig om man tar en gjennomgang av hva som skjer når tvillinger blir til. 

For mange som ønsker seg barn er det noe fascinerende og nesten mystisk med muligheten for å få tvillinger. For en utfordring i livet! – og for et under å se to barn vokse opp sammen og som også har bursdagene sammen! De fleste tenker på tvillinger som to helt like barn – to barn som kan forveksles med hverandre og som rett og slett finnes i dobbel utgave.

Det er imidlertid flere tvillinger som ikke er like enn som er like. Disse som er ulike utgjør 2/3 av alle tvillinger og er oppstått fra 2 egg som er befruktet av hver sin sædcelle. De er toeggede tvillinger. Toeggede (dizygote) tvillinger er så forskjellige som alle søsken kan være fordi de kommer fra forskjellige egg og forskjellige sædceller.

Å få tvillinger er forholdsvis sjeldent. De aller fleste svangerskap gir bare ett barn – «énlinger» – ved at det befruktede egget, «startcellen» begynner å dele seg som normalt i to kroppsceller som så deler seg til fire celler og så åtte og 16 og så videre, og dette barnet har da sin egen morkake og ligger trygt i sin egen fostersekk.

En halv kvinnecelle finner en halv mannecelle

Vi mennesker har ett sett med gener fra mor og ett sett med gener fra far i kromosomene inne i cellekjernen i midten av hver eneste av våre tusenvis av millioner kroppsceller. Oppskriften fra mor er bittelitt forskjellig sammensatt fra egg til egg og oppskriften fra far er bittelitt forskjellig fra sædcelle til sædcelle. Derfor har søsken både likhetstrekk og ulikheter.

Eggcellene og sædcellene kalles gameter og er de cellene som skal føre slektene videre. De har bare halvparten av kromosomene til henholdsvis mor og far og det er som sagt litt forskjellig «oppskrift» som man kan kalle sammensetningen av genene i kromosomene i de enkelte gametene.

To barn ut av ett egg?

Cirka 1/3 av alle tvillinger er såkalte identiske tvillinger, og disse er éneggede tvillinger. Disse er oppstått av ett eneste egg, befruktet av en eneste sædcelle, men hvor den befruktede eggcellen har delt seg i 2 separate enheter, nye «startceller» som så celledeler seg til 2 barn.

Éneggede (monozygote) tvillinger, identiske tvillinger, har samme oppskrift fordi de er fra ett egg og en sædcelle – noe som gjør dem svært like, men ikke fullstendig, fordi under utviklingen videre – etter delingen av egget – skjer det kompliserte små forandringer i den fortsatte delingsprosessen med dannelsen av alle cellene og proteinene som utgjør barnet som vokser opp.

I 2021 ble det født cirka 56 000 barn i Norge og 1,4% av disse var tvillingfødsler, 771 tvillingpar. Av disse var 70% toeggede, som alltid har hver sin morkake og hver sin fostersekk (med noen veldig sjeldne unntak). Cirka 30% var éneggede, eller «identiske» tvillinger, det vil si cirka 230 fødsler. Det er blant disse éneggede at det er særlig risiko.

Det befruktede egget som deler seg og blir til de "identiske" tvillingene

Dette egget har halvparten av mors gener og når sædcellen kom inn i egget har den med seg halvparten av fars gener. Slik blir det befruktede egget komplett med 23 mammakromosomer og 23 pappakromosomer. Til sammen 46 kromosomer. Så skjer det merkelige, og som fortsatt ikke er fastslått årsak til, nemlig at denne første cellen deler seg i to slik at det dannes to separate og nye «start»-celler med komplette genpar og som da blir til 2 barn. Denne delingen av det befruktede egget skjer i løpet av de 10 første dagene etter befruktningen.

Tidlig ultralyd kan vise om man har tvillinger

Man kan tidlig se om det er én eller to morkaker, men man kan ikke se om det er éneggede eller toeggede tvillinger. Ultralyd kan vise om det er tvillinger allerede ved uke 5 og vanligvis ganske greit gjennom hele første trimester (de første 13 ukene av svangerskapet). Dessverre er det jo slik at ikke alle har anledning til å få den veldig tidlige ultralydundersøkelsen – eller kanskje ikke bryr seg om å få tatt den. Heldigvis er det nå innført ultralydundersøkelse for alle i uke 12-14. Ved ultralyd kan det imidlertid noen ganger være vanskelig å se morkaken av forskjellige grunner, for eksempel at det er lite fostervann eller ved at den gravide er overvektig. Noen studier har vist at man kan ha tatt feil ved ultralydundersøkelsen i opptil nesten 20% av alle undersøkelser som er gjort. 

Om det er éneggede eller toeggede tvillinger kan bare sikkert påvise ved én spesiell type NIPT som viser tvillingenes zygositet, og som angir om det er ett eller to befruktede egg, zygoter. En zygot (fra gresk) er et befruktet egg. Det man undersøker med NIPT (en enkel blodprøve fra armen til mor) er DNA fra morkaken hvor både mors og fosterets celler finnes og som er lekket ut i mors blod. Det finnes bare én type NIPT som kan gjøre dette – Panorama NIPT, og denne er nå tilgjengelig i Norge. Med denne er det mulig å undersøke fra 9 uker inn i svangerskapet, men i henhold til bioteknologiloven må man i Norge vente til uke 10+0 med å ta prøven.

Viktigheten av å oppdage om tvillingene deler morkake

Med hver sin morkake og fostersekk kalles tvillingene dichorionale og diamnionale (didi). «di» betyr 2 og chorion (fra gresk) er den ytre hinnen av fostersekken og som vokser inn i livmorveggen og blir en del av morkaken, placenta (fra gresk). Amnion (fra gresk) er den indre hinnen av fostersekken og innenfor denne er amnionhulen med amnionvæske – bedre kjent som fostervannet. Hvis fostrene har hver sin chorionhinne får de hver sin morkake, men hvis de deler chorionhinne må de også dele morkake. Hvis de får hver sin amnionhinne har de hver sin fostersekk, men hvis ikke må de dele fostersekk. Dette kommer vi tilbake til.

Med Panorama NIPT vet man om det dreier seg om éneggede tvillinger.

Det er da veldig viktig å få fastslått om tvillingene bare har én morkake de må dele på (monochorionale) eller om de har hver sin (dichorionale). Dette gjøres med grundig ultralydundersøkelse og med henvisning til fostermedisinsk spesialavdeling på sykehus for tett oppfølging hvis det er monochorionale tvillinger.

3 typer éneggede, avhengig av på hvilket tidspunktet av de første dagene etter befruktningen celledelingen skjer

Det befruktede egget er da på vei nedover egglederen mot livmorhulen der den lille celleklumpen skal feste seg i livmorveggen og gi opphav til morkake og fostersekk med baby inni. På dette stadiet kaller vi celleklumpen for en blastocyst som er vandret ned gjennom egglederen og begynner å feste seg til veggen inne i livmorhulen. Det er fra dette tidspunkt vi kaller det blivende barnet foster eller embryo.

1. Dersom delingen skjer allerede dag 1-4 etter befruktningen vil det bli nok tid i utviklingen videre nedover egglederen mot livmorveggen til at de to fostrene får hver sin morkake (placenta) og hver sin fostersekk (amnionhule) å ligge inne i. Dette er tilfelle for 30-40 % av de éneggede tvillingene. De to «didi»-tvillingene er trygge. Som i vanlige svangerskap med bare ett foster (énlinger) og hos toeggede, har de hver sin morkake og hver sin fostersekk. Det er beregnet at opptil 1/3 av alle «identiske» tvillinger kan ha hver sin morkake, slik at ultralyd som påviser 2 morkaker ikke alltid betyr at det er toeggede tvillinger.

2. Det vanligste er at delingen av egget som fører til de éneggede tvillingene skjer etter 4-5 dager, noe som ikke gir nok tid til at blastocystene får dannet hver sin morkake (de får altså isteden én morkake på deling, mono), men de får nok tid til å danne 2 fostersekker, det vil si hver sin (di). Disse, cirka 60-70 % (eller ca. 2/3) av alle éneggede tvillinger, kalles derfor modi. Ved et slikt svangerskap er det viktig å få påvist tidlig at fostrene må dele morkake fordi det er en risiko for komplikasjoner. Ved ultralyd vil det ofte være vanskelig å se om det er én eller to morkaker og det må gjentatte undersøkelser til for å fastslå dette og behandle eventuelle komplikasjoner. Det alvorlige er tvilling til tvilling transfusjonssyndrom, TTTS, hvor blodet til de to tvillingene, som har separate blodåresystemer i den ene morkaken, kan hende likevel blir blandet. Dette er en farlig tilstand, men kan behandles når det oppdages.

3. Bare cirka 1% av delingene som gir éneggede tvillingsvangerskap skjer så sent som rundt dag 9-10 etter befruktningen. Fordi økningen av antall celler i den voksende blastocysten skjer så fort, blir det da ikke nok tid til at det kan utvikles verken egne fostersekker eller egne morkaker for fostrene og de må da dele på den ene morkaken og også den ene fostersekken (mono) slik at de da kalles momo.

4. Når delingen skjer enda senere rekker ikke cellene å skille seg helt fra hverandre og de to tvillingene fødes bundet sammen med hverandre i større elle mindre grad. Dette er kjent som siamesiske tvillinger.

Viktigheten av å oppdage om tvillingene er momo

Det er flere risikotilstander som kan opptre når fostrene ligger i samme fostersekk. Blant annet kan navlesnorene tvinnes inn i hverandre og stenge blodtilførselen til ett eller begge fostrene. Siden disse også deler på en morkake kan det forekomme tvilling- tvilling-transfusjons-syndrom som er svært alvorlig dersom det ikke blir behandlet. Overlevelse uten behandling er rundt 10-15%, mens ved behandling vil de aller fleste overleve og bli helt friske barn. Dette gjelder altså bare 1% av de eneggede (monozygote) tvillingparene og vil i 2021 ha angått i størrelsesorden 1 til 2 tvillingpar. Tilfeldig variasjon gjør antallet usikkert.

Så svaret på spørsmålet i overskriften må da bli at ja, det er en risiko, men det er viktig å påpeke at denne risiko kan håndteres fint om man får tidlig og god nok oppfølging.

I Norge er det meget god svangerskapsoppfølging med 5 fostermedisinske sentere: Oslo, Stavanger, Bergen, Trondheim og Tromsø. Det er helsestasjoner for oppfølging og det tilbys ultralydundersøkelse i uke 11-14 og i uke 18. Alle gravide med termindato fra den dagen de fyller 35 år får tilbud om undersøkelse ved fostermedisinsk senter og også alle yngre dersom det er mistanke om at noe kan være galt.

I tillegg er det mulig for de som er under 35 år å selv betale for DNA-undersøkelse ved NIPT som kan fastslå om det er éneggede tvillinger og om de har høy eller lav risiko for trisomi 21, 18 eller 13.
Man bør alltid spørre tilbyderen av slik test om de bruker den testen som kan påvise dette.

Oppsummering

For å summere opp så kan altså de éneggede tvillingene, som utgjør cirka 1/3 av alle tvillinger, ha følgende 3 tilstander:

«Didi»
Cirka 30-40 % av alle de éneggede tvillingene har hver sin morkake (dichorionale/DC) og har hver sin fostersekk (diamnionale/DA), altså er de «didi» og dette vil man også se benevnt DCDA. Disse er tryggest og har en situasjon nærmest som enkeltsvangerskap eller toeggede tvillinger.

«Modi»
60-70 % har én morkake (monochoriale/MC) og disse har som oftest hver sin fostersekk (diamnionale/DA). De fleste éneggede tvillinger er altså «modi» – også benevnt MCDA. Disse må følges nøye opp pga faren for blanding av blodtypene til fostrene (TTTS, tvilling til tvilling-transfusjonssyndrom) slik at de kan bli vellykket behandlet.

«Momo»
Et fåtall (under 1%) av de éneggede må dele både morkake (monochorionale/MC) og også fostersekk (monoamnionale/MA), de er altså da «momo» – også benevnt MCMA. Disse har størst risiko da de i tillegg til TTTS kan risikere at navlesnorene tvinner seg sammen med hverandre og fører til stans i blodstrømmen. De må følges opp svært nøye for å kunne vellykket behandles.

NIPT for tvillinger

Det er kun én NIPT som kan undersøke om tvillinger med sikkerhet er éneggede eller toeggede og som i tillegg kan påvise hver enkelt tvillings risiko for alvorlig genfeil, de 3 trisomiene 21, 18 og 13.

Testen heter Panorama og er verdens ledende i antall utførte tester, i antallet vitenskapelige studier, og i høyeste grad av resultatsikkerhet.

Hos FAM tilbyr jordmødre både ultralyd og NIPT for gravide

Les mer om våre ultralydundersøkelser og tilbud om NIPT

Finn Eliassen
Lege

Finn Eliassen
Del innlegget